Objednávkový formulář k vyšetření v AngioClinic Brno s.r.o. :

Příjmení, Jméno : *

Telefon : *

E-mail : *

Pojišťovna :*

Komentář :

Upřednostňuji termíny:

Pondělí  dopoledne  odpoledne
Úterý  dopoledne
Středa  dopoledne
Čtvrtek  dopoledne  odpoledne
Pátek  dopoledne

Opište kód : * captcha

Na Váš požadavek odpovíme (e-mailem, nebo sms) s návrhem dostupného termínu vyšetření. V případě Vašeho potvrzení (do 3 dnů) bude termín určen pro Vás.

Získané údaje budou sloužit jen pro potřeby objednání se k vyšetření v AngioClinic Brno s.r.o.

,